專屬的規劃 - 透過專屬的規劃&營養的力量您可以更快更健康減重。
---營養的力量您可以更快更健康減重。

基本資料

姓名： *    性別： * 男 女 出生 年/月/日 ： *

身高： *     體重： *  聯絡電話： * 聯絡時間： * 早上 下午 晚上 均可

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詳細敘述

減重決心： *   1分 2分 3分 4分 5分

你為什麼會變胖？(可複選) * 天生肥仔 中年發福 產後肥胖 缺乏運動 醫生建議減肥者 擔心回胖者 三餐不正常 喜吃油炸 吃藥(類固醇、避孕藥..) 喜吃甜食 暴飲暴食 因減重失去健康者 喜吃零食 喜吃宵夜 試過多種方法皆無效 局部肥胖 其他：

曾用過的減重方法：(可複選) * 減肥藥 斷食法 蘋果餐 瘦身湯 減脂茶 第四台產品 運動 瘦身中心 代餐 其他：

你想減幾公斤？ *  5公斤以下 5～10公斤 10～15公斤 15～20公斤 20公斤以上

局部塑身部位： 腰臀 腹部 大腿 手臂 全身 其他：

健康狀況： * 我常抽煙 我的血糖升高 我的血壓偏高 我的內分泌失調，經期會痛或不準 我常喝酒 我經常會腰酸背痛，關節酸痛 我常喝咖啡 我的尿酸偏高 我爬樓梯時很容易喘，很容易勞累 我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高） 我會便秘 我常熬夜﹝超過十二點睡﹞、或失眠 我腸胃不佳﹝包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等﹞ 我想生寶寶，但不知如何在懷孕期間照顧好自己與寶寶 其他：

為什麼想減重？(請列舉三項以上， 讓你"非瘦不可"的理由) *

經費預算(月)： * 4000~6000元 6000～10000元 10000～30000元 30000元以上 只要達到效果，不惜任何的代價

其它說明 ：

* 必填項目 未確實填寫者皆不受理

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